치과보철물의 종류 - (4) 국소의치 (임상과정)

 

4. 국소의치 임상과정 

국소의치의 임상과정은 조건에 따라 다르지만 기본적인 임상과정은 다음과 같다. 

 

1) 검사와 치료계획

국소의치 치료의 성공을 위해서는 정확한 검사와 치료계획이 필수적이다. 적절한 치료계획을 위해서는 잔존치와 결손부의 검사만이 아니고 환자의 전신적인 상태와 구강위생 수준의 평가도 중요하다. 왜냐하면 환자의 구강건강관리 능력은 치료예후에 많은 영향을 미치기 때문이다.

환자의 상태를 파악하기 위해 구강검사와 방사선 검사, 진단용 인상채득과 진단모형 검사를 실시하도록 한다. 

 

2) 시술 전 환자 상담 및 교육 

검사 후 다시 내원한 환자에게 검사기록부, 방사선 사진, 진단 모형과 기타 자료를 이용하여 구강상태와 수립된 치료계획을 설명하고 환자의 동의를 얻는다. 

이 과정에서 치료계획이 다소 수정될 수 있다. 그리고 국소의치의 목적과 필요성, 장단점, 치료의 한계 등을 이해시키고 예상되는 치료에 걸리는 기간, 내원 횟수, 주의사항을 알리고, 환자의 구강위생상태를 기초로 하여 개인 구강위생관리에 관한 지식과 실천을 교육한다. 

 

3) 국소의치를 위한 구강형성(전처치)

구강형성은 국소의치의 성공적 장착을 위한 구강상태를 만들고 성공 저해요소를 제거할 목적으로 치아와 관련 조직을 변형시키는 기본 과정으로 치료계획 수립 후 최종 인상채득 전에 시행한다. 

구강외과적 처치, 치주적 처치, 보존적 처치, 교정적 처치, 지대치 형성을 통해 국소의치가 잘 장착되기 위한 토대를 만든다. 

 

4) 최종 인상채득과 주모형(Master cast)

(1) 인상채득의 종류 

① 해부학적 형태인상

잔존 치조제의 해부학적 형태는 교합압을 지지하지 않는, 즉 기능하고 있지 않는 치조제의 표면을 말하고 이것을 인기하는 것을  해부학적 형태인상이라고 한다. 일반적으로 주 지지를 결손부 양단에 있는 지대치에서 얻는 치아지지 국소의치의 경우에 해당한다. 

② 기능적 형태인상

기능적 형태는 교합압을 받은 상태, 즉 기능압을 지지할 때의 치조제 표면의 형태를 말하고 이것을 인기하는 것을 기능적 형태인상이라고 한다. 지대치 뿐만 아니라 부가적인 지지를 치조제 점막에서 얻어야 하는 후방연장 국소의치와 같은 치아점막지지 국소의치의 경우에 주로 해당한다. 

 

(2) 개인 트레이(Individual tray)

기성 트레이는 국소의치의 제작을 위한 최종 인상채득에 부적합할 경우가 많다. 왜냐하면 기성 트레이는 국소의치 환자 개인의 다양한 치아 결손상태와 악골의 크기 및 형태에 맞지 않아 기성 트레이의 형태를 수정해도 정확한 인상채득이 곤란하기 때문이다. 따라서 최종 인상시 상온 중합형 트레이 레진으로 만든 개인 트레이를 많이 사용한다. 

▲ 개인 트레이

 

(3) 최종 인상채득 

개인 트레이와 러버 인상재를 이용한 인상채득 과정은 다음과 같다.

① 완성된 개인 트레이의 환자 구강내 시적과 조정

② green stick modeling compound로 변연부 변연 형성(border molding)

③ 러버 접착제를 트레이 내면에 도포

④ 러버 인상재의 light body의 기저재(base)와 촉매제(catalyst)를 연화하여 시린지에 담아 잔존 지대치 주변에 주입 

⑤ 연화된 regular body를 담은 트레이를 구강내 삽입, 조정 

⑥ 입술과 뺨, 혀를 움직여 협측과 설측의 인상 변연부의 변연 형성 

⑦ 인상재 경화시까지 고정 후 제거

 

(4) 주모형의 제작

인상채득 후 모든 변연경계부는 utility wax로 beading하고 적어도 3~4mm 정도 덮이게 즉시 경석고를 붓는다. 초기 경화 후 두 번째 석고를 붓고 인상체를 거꾸로 놓아 모형 베이스를 만든다. 

경화 후 모형을 다듬고 환자의 이름을 기입한다. 다른 방법으로는 boxing을 이용한 주모형 제작이 있으며 이것은 변연부와 모형 기저부를 명확하게 나타낸다. 

 

① 인상면을 씻은 후 변연에서 3~4mm 떨어진 위치에 utility wax로 둘러싼다.

② boxing wax로 인상체 주변의 utility wax 주변을 싸고 wax 사이에 틈이 없도록 한다.  

③ 하악의 경우 구강저에 해당하는 부분을 paraffin wax로 봉쇄한다. 

④ 경석고를 혼수비에 맞게 연화 후 주입한다. 

⑤ 경석고 경화 후 boxing wax와 utility wax를 제거한다. 

⑥ 모형을 약 60˚C의 온수에 5분 동안 담아 modeling compound가 연화된 후 tray를 제거한다. 

⑦ 모형의 기저부는 model trimmer로 형성하고 변연부는 기공용 knife와 bur로 다듬는다. 

 

5) 금속구조물(Framework) 제작과 시적 

주모형을 surveyor 상에 올려놓고 삽입철거로와 survey line과 undercut 등을 고려해 국소의치의 각 구성요소를 설계하여 기공의뢰서에 기입 후 치과기공소로 보낸다. 

금속구조물이 완성되어 기공실에서 오면 환자 구강 내에 시적하여 구강 내 잔존 치아와의 적합성, 장착 철거의 용이성, 클래스프의 적당한 유지, 교합관계 등을 조정한다. 

 

6) 후방연장의치를 위한 개조모형(Altered cast) 제작

치아지지 국소의치의 교합력은 주로 지대치에서 부담하지만 치아 점막지지 국소의치의 경우 후방연장 결손부 점막부위에서도 지지를 얻어야 하기 때문에 의치상을 지지하는 점막부분을 기능시의 형태로 인기하는 경우가 있다. 이러한 기능 인상을 채득하여 주모형의 후방 연장 결손부를 개조한 것을 개조 모형 (altered cast) 이라고 한다. 

 

7) 악간관계기록 및 교합 채득

인공치 배열을 위한 교합관계 설정을 위하여 다음과 같은 과정을 거쳐 악간관계기록 및 교합채득을 한다. 이때 상하악의 수직적 · 수평적 위치관계기록, 교합평면의 결정 뿐만 아니라 교합제의 형태 조절을 통하여 완성된 국소의치 장착 후의 적절한 안모의 형태를 부여해주는데 특히 전치부 결손시 이 과정은 심미적인 면에서 중요하다. 그리고 교합채득 후 shade guide를 사용하여 인공치아를 선택하고 전치부 결손시 정중선, 구순선, smile line 등을 교합제에 기록한다. 

 

8) 교합기 장착

악간관계기록 및 교합채득 후 인공치 배열을 위하여 face-bow transfer를 통해 주모형을 교합기에 장착한다. 

 

9) 인공치 배열 및 치은 형성

인공치아에는 레진 치아가 주로 사용된다. 전치부는 심미성과 발음 등을 고려하여 교합제(occlusal rim)에 배열한다. 구치부의 경우는 결손부의 크기와 대합치와의 교합관계를 고려하여 배열한다. 의치상의 외형은 baseplate(paraffin) wax로 완성시키는데 인상채득시의 변연부에 맞게 형성한다. 치아 주위는 정상적인 치은 형태로 치은 형성을 하고 wax 표면을 마무리한다. 

 

10) 납의치(Wax denture)의 시험적합(Try-in)

금속구조물 위에 인공치 배열 및 wax로 형성된 국소의치를 납의치라고 하며, 이것을 구강 내에 시적하여 다음 사항을 검사한다. 

- 인공치아의 형태와 색조, 크기 및 정중선 일치 등의 배열에 대한 검사

- 옆에서 보아 자연스러운 외형이 되는지 입술의 지지도 검사

- 인공치 길이는 입술과 잔존 치아의 길이에 준해서 결정하고 정상의 경우 입술 이완시 중절치 끝부분이 살짝 보이게 한다. 

- framework와 의치상의 적합상태

- 교합고경(vertical dimension)과 교합상태의 검사

- 발음장애 여부 

 

11) 매몰 중합 후 교합기 재장착, 교합조정, 연마

wax denture가 잘 적합되는 것을 확인하였으면 매몰 후 wax를 씻어낸다. wax가 씻겨져 나간 공간에 레진을 전입(resin packing)하여 실온에서 시작하여 끓는 물에서 중합시킨다. 중합이 완료되면 flask를 분리하여 주모형과 함께 국소의치를 제거하는 deflasking을 시행한다. 이때 의치상 및 인공치가 파절되거나 금속주조물의 변형이 없어야 한다.

레진 중합된 의치상은 레진의 체적 변화에 의해 교합관계가 변하기 때문에 교합기에 재장착(remounting)하여 발생된 조기접촉을 찾아내고 교합조정을 한다. 교합 조정이 완료되면 국소의치를 주모형에서 제거하여 마무리하고 연마한다.

 

12) 국소의치의 장착(Delivery) 및 조정

환자에게 국소의치를 장착하기 전에 완성 국소의치의 이상유무를 확인하고 다음 사항을 검사하고 조정한다.

(1) 의치상의 적합성

(2) 교합오차의 조정 

(3) 클래스프(Clasp)의 유지력 조절