5) 정밀인상
총의치를 위한 정밀인상은 개인 트레이를 이용하여 채득하며 여러 종류의 인상재와 방법에 의해 행해질 수 있다. 각 인상방법에 대해서는 장 · 단점 및 논란이 있으며 환자의 여러 상태를 고려하여 방법을 선택하게 된다.
(1) 정밀인상의 목적
정밀인상의 목적은 의치를 제작하기 위한 작업모형을 얻는 데 있다. 그러므로 어떤 상태의 치조점막, 협점막, 구강저의 위치를 석고모형으로 재현할 것인가가 중요하다. 특히 교합압과 저작압이 의치상을 거쳐서 상하점막에 가해진 상태의 작업모형을 만들 것인가 또는 압력이 가해지지 않은 점막 정지상태의 작업모형을 만들 것인가 하는 계획의 차이에 따라 인상방법이 달라진다.
압력이 가해질 때 의치상 밑의 치조점막은 눌리면서 변형이 생기게 되는데 이때 눌리는 정도는 부위에 따라 다르며 tray를 사용하는 인상채득에서는 교합 · 저작시에 의치상을 통해서 의치상 밑의 점막에 전달되는 압력의 크기나 방향을 재현할 수가 없다. 이런 이유로 정밀인상에서는 일반적으로 점막에 전달되는 압력이 가장 작을 때의 치조제 형태를 채득한다. 이런 인상방법을 무압인상 또는 해부적 인상이라고 한다.
(2) 변연형성(Border molding)
의치 주위의 점막의 움직임과 조화된 의치상 변연부의 형태를 얻기 위해 변연형성을 한다. 우선 개인 tray를 구강내에 시험적합하여 잘 맞는지 점검한다. 그 다음에 막대 형태의 modeling compound를 alcohol torch lamp의 불꽃으로 연화하여 tray 변연부에 부분적으로 첨가하면서 온탕 속을 통과시킨 다음 구강내에 위치시키고 구강근육의 기능운동을 하도록 하거나 또는 술자가 이것을 도와서 변연형성을 한다.
modeling compound는 일반적으로 갈색, 검정색, 회색, 초록색이 있는데 갈색은 가장 높은 온도(섭씨 55.5~56.2˚)에서 연화가 되며 초록색은 가장 낮은 온도(섭씨 50.5~51.1˚)에서 연화된다.
(3) 인상재의 선택과 인상방법
구강내 점막의 상태를 모형에 정확하게 재현하기 위해서는 인상 정밀도가 우수하고 흐름이 좋은 인상재로 최종적인 인상을 채득하게 된다. 정밀인상에 사용되는 인상재는 plaster, zinc oxide-eugenol paste, polysulfide rubber, silicone rubber 등이 있다. zinc oxide-eugenol paste 인상재는 유동성이 좋고 정밀한 인상을 채득할 수 있으나 구강 주위의 피부나 입술에 부착된 인상재를 제거하기가 어려우므로 환자의 입술 및 그 주위와 술자의 손 등에는 vaseline이나 hand cream을 발라둔 후 인상재를 다루도록 한다.
그러나 경화 후에는 탄성이 없기 때문에 인상 부위에 undercut이 있는 경우에는 사용할 수 없으며, 이때는 탄성 인상재인 polysulfide rubber 인상재나 silicone rubber 인상재 등을 사용한다. 총의치에서 rubber 인상재는 유동성이 좋은 light body를 주로 이용하지만 지지조직의 상태에 따라 light body와 regular body를 적절히 혼합하여 사용하기도 한다.
인상채득 전에 최종 인상재가 들어갈 공간을 마련해주기 위해 변연형성된 compound border를 따라 0.5~1.0mm 정도 균일하게 기공용 knife로 제거하고 tray 내면에 깔아져있던 wax spacer도 이때 제거한다.
술자의 의도에 따라 상악의 palate나 하악의 잔존 치조제 중앙과 retromolar fossa 등에는 이 부위에 가해질 압력을 제거할 목적으로 최종 인상재가 빠져나올 수 있도록 No.6 round bur 등을 이용하여 1/2 inch 정도 간격으로 hole을 형성해주기도 한다.
고무 인상재는 tray나 compound와 접착성이 없기 때문에 인상재를 담기 전에 tray 내면과 변연형성된 compound 위로 tray 외면 약 3mm까지 접착제를 미리 얇게 도포하여 공기 중에서 자연 건조(약 5~7분) 시킨 후 인상재를 담아야 한다. air로 세게 불면 접착제가 몰려서 두께나 건조가 불규칙해지기 쉽다. 접착제 용기의 뚜껑은 사용 후 즉시 닫아 휘발 성분이 날아가지 않도록 유의한다.
그 후 인상재를 제조자의 지시대로 혼합하고 tray 내면 및 변연부와 그 외측면에 기포가 들어가지 않도록 2~3mm 두께로 균일하게 발라 트레이를 구강내에 위치시키게 된다. 이때 구강내는 거즈 등으로 타액을 닦아내고 격리된 상태여야 한다.
여분의 인상재는 tray 변연으로 넘치게 되는데 tray 후방의 목으로 넘어가는 인상재는 mouth mirror로 제거하거나 거즈를 구개 후방부위에 위치시켜서 막을 수 있다. 약간 경화하기 시작했을 때(초기경화)를 기다렸다가 환자에게 입술, 뺨, 혀, 하악 등의 기능운동을 하게 하면서 동시에 술자가 손가락으로 이것을 돕는다. 이러한 환자의 기능운동은 인상재가 담긴 tray를 위치시킨 후 설명하면 불완전할 수 있으므로 인상재를 혼합하기 전에 설명하여 연습시켜 두는 것이 좋다.
하악은 개인 tray의 구치부에 형성된 핸들에 손을 위치시키고 혀의 전후 좌우 운동을 시키기도 하며 입을 크게 벌리고 다무는 운동을 한다. 인상재가 경화한 다음 구강 밖으로 꺼내고 인상을 끝낸다. 이러한 인상법을 기능인상이라고 한다.
(4) 인상의 점검
인상재가 밀려나서 없고 tray 내면이 노출되어 있는 곳은 의치를 완성하여 장착했을 때 그 부분의 점막을 압박하여 통증이 일어나게 되므로 이와 같은 곳이 있을 때에는 재인상 또는 그 부분을 수정하게 된다. 그리고 기포의 혼입이나 타액에 의한 인상 표면의 거칠기 등에 대해서도 점검한다.
(5) 작업모형 및 교합상의 제작
최종 인상체의 변연부의 두께 및 길이를 정확히 재현하기 위해 예비인상과 마찬가지로 모형재(경질석고 또는 초경질 석고)를 주입하기 전에 인상체 변연에 beading과 boxing을 실시한다.
boxing이란 인상체의 외면에 인상변연보다 약 3~4mm 낮은 위치에 막대형 wax(utility wax 등)로 beading하고 이것을 boxing wax로 둘러싸서 상자형을 만드는 것이며 하악의 혀 공간은 paraffin wax로 막는다. 이 공간은 간편하게 약간 젖은 상태의 휴지로 뭉쳐서 paraffin wax 대신 막아줄 수도 있다.
boxing의 번거로움을 피하기 위해 utility wax로 beading만 하고 경석고를 부어 일차 경화시킨 후 다시 경석고를 되게 혼합하여 유리판 등에 얹어놓고 일차 경화된 석고가 포함된 인상체를 뒤집어 놓고 석고가 굳기 전에 필요한 크기와 두께로 조절한 후 완전히 경화되면 가장자리를 트리밍하는 방법도 있다. boxing을 하면 변연을 그대로 보존하기 쉽고 모형의 두께 조절과 기포의 제거가 쉽다는 장점이 있으나 시간이 많이 걸리고 재료가 많이 드는 단점이 있다.
한편, 총의치 제작 후 모형을 교합기에 재부착시키는 과정이 필요한데 이를 정확하게 시행하기 위해서 작업모형의 기저면에 교합기 장착을 위한 V자형의 notch를 3군데 정도 형성하는 경우가 있다. 이와 같은 모형을 split cast라고 한다. 완성된 작업모형상에서 교합상(bite plate)을 제작한다. 교합상은 환자의 상하악의 위치적 관계를 기록하기 위해 이용하는 것으로 기초상과 교합제로 구성된다.
레진상 총의치를 제작할 때는 기초상은 대개 상온 중합레진으로 제작한다. 금속상의 총의치를 제작할 때는 작업모형상에서 금속의 영구 의치상을 제작한 후 여기에 직접 교합체를 제작하여 이용하게 된다. 금속상의 의치상은 적합상태가 좋고 변형되지 않으나 제작기간이 길어지며 비용이 많이 들 뿐 아니라 보수에도 어려움이 따른다.
교합제는 주로 paraffin wax로 만든다. 기공소에서 표준 형태의 교합제를 만들어오지만 구강내에서 환자 개개인의 악간거리, 안모 등에 맞게 수정한다. 이때는 paraffin wax, knife, wax spatula, alcohol lamp, 교합평면판 등이 필요하다.
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