치수 및 치근단 질환 (근단성 치주염)

2. 치근단 질환 (근단성 치주염)

실활치(비생활치, 치수가 활력을 잃은 치아)의 치근단에 발생하는 질환으로 근단성 치주염이라고도 하며, 일반적으로 치근단 육아종, 치근단 낭종, 치근단 농양을 합해서 일컫는다. 
치근단 질환(근단성 치주염)은 치근단 주위의 치주조직에서 나타나는 염증성 병변으로서 ①개방성 치수염, ②치수괴사 또는 치수괴저, ③근관처치가 불충분한 경우, ④낮은 독성의 박테리아가 있는 경우에 발생한다. 석회화된 상아세관을 갖는 성인의 치아에서 나타나며, 염증 발생시 치수염과는 달리 치아의 정출감(치아가 떠있는 느낌)이 강해진다. 급성 치수염, 독성이 강한 박테리아가 있는 경우에는 다량의 박테리아성 독성물질과 자가분해효소들이 생산되어 확산된다. 이런 환경에서는 치근단 주위조직과 주위골이 빠르게 파괴되고, 인접 골수강까지 확산된다. 

1) 분류

(1) 급성 근단성 치주염 
- 급성 근단성 장액성 치주염 

- 급성 근단성 화농성 치주염 (급성 치조농양)

 

(2) 만성 근단성 치주염

- 만성 근단성 화농성 치주염 (만성 치조농양)

- 만성 근단성 육아성 치주염

a) 치근단육아종

b) 치근단낭종

 

 

2) 원인

(1) 물리적 원인 

근관 치료기구에 의해 치근단공을 지나서 자극과 수복물이 과잉으로 충전되어 교합이상을 초래한 경우 

 

(2) 화학적 원인

근관소독제, 근관충전제, 근관청소제 등이 치근단공 밖으로 빠져나가거나 자극이 심한 경우

 

(3) 미생물

치수염과 치수괴저에서 근단성 치주염이 발생한 경우에는 염증의 원인균이나 괴저병변과 관련된 미생물, 부패산물, 세균이 생산하는 독소 등이 영향을 미친다. 

 

 

3) 급성 근단성 치주염 

치근단 부위에서 급성으로 유발되며, 모든 상황에서 염증은 빠르게 진행되고 아주 심한 통증을 유발한다. 만약 치료하지 않으면, 화농성 삼출액이 감염된 악골을 통해 인접 조직과 전신 혈관계로 빠르게 확산될 수 있다. 

 

(1) 급성 근단성 장액성 치주염 (Acute periapical serous periodontitis)

- 임상 소견 : 치아의 정출감과 이완 동요가 있으나, 그 정도는 가벼우며, 교합통과 타진통도 심하지 않다. 림프절이 붓거나 발열하는 전신 증상은 나타나지 않는다. 방사선 소견은 대부분 이상이 없다. 

- 병리조직 소견 : 근단부의 치주인대 조직에서 국소적으로 경도의 염증성 세포침윤과 경도의 충혈이 나타난다. 염증성 세포는 림프구와 형질세포가 주로 나타나며 호중구는 거의 보이지 않는다. 한편 삼출액에 의한 경도의 부종이 나타나고, 치주인대 섬유의 이개도 나타난다. 

 

(2) 급성 근단성 화농성 치주염 (급성 치조농양, Acute periapical abscess)

- 임상 소견 : 급성 근단성 장액성 치주염에서 주로 이행하며, 심한 통증을 호소하고, 흔히 체온의 상승과 불쾌감을 나타낸다. 대부분 환자에서 농양과 연관된 치아는 교합이상을 야기할 만큼 치조와로부터 정출감과 이완동요도 심하며, 다른 치아와 접촉하게 될 때 심한 통증을 나타낸다. 치근단이 상방 치조골의 피질골에 인접되어 있는 경우 부종과 발적이 존재한다. 진단에 가장 유용한 검사소견은 뜨겁거나 차가운 자극과 전기적 자극에 대해 반응이 비교적 약하거나 없으면서, 타진시 아주 민감한 경우이다. 

- 방사선 소견 : 치주인대가 약간 넓어져 있는 것 외에는 뚜렷한 변화는 확인할 수 없다. 방치하게 되면 인접주위조직으로 파급되어 골수염, 상악동염, 구개농양, 치은농양, 골막하농양, 구강저봉와직염 등이 발생한다. 또한 유치에서는 후속 영구치아의 형성장애를 초래하며, 소위 Turner(터너) 치아를 유발시키는 경우가 있다. 

- 병리조직 소견 : 근단부의 치주인대 조직에서 호중구와 림프구의 침윤과 충혈이 심하다. 조직의 괴사, 용해가 일어나고, 그 부위에 농즙이 저류되어 농양형성을 보이는 경우도 있다. 이를 급성 치조농양이라고 한다. 또한 농양과 염증이 확산되어 염증 주변부에 치조골 흡수가 나타난다. 

 

 

4) 만성 근단성 치주염 

- 임상 소견 : 치아는 전기적 자극에 여전히 미약한 생활치의 증거를 나타내며, 대부분 타진 검사에 양성반응을 보인다. 

- 방사선 소견 : 염증이 치수강에서 치근단공 주위의 인접 치근막으로 확장된 것이 확인된다. 

 

(1) 만성 근단성 화농성 치주염 (만성 치조농양, Chronic periapical abscess)

- 임상 소견 : 만성화된 병변에서는 대개 증상이 없으나, 경우에 따라 무디고, 애이는 듯한 통증, 씹고 갈아보고 싶은 욕구 등을 나타내기도 한다. 교합통과 타진통도 심하지 않으며, 림프절의 종창과 압통도 거의 없다. 이는 염증에 의해 주위 치조골의 흡수 파괴가 일어나서 치주인대강이 넓어진데다 삼출액도 감소되어 내압이 떨어졌기 때문이다. 

- 방사선 소견 : 급성인 경우와 달리, 구상 또는 반구상의 방사선 투과상을 나타내기 때문에 병변을 분명히 확인할 수 있다. 농양이 생성된 경우에는 누공이 형성되고 외부로 배농이 될 수도 있다. 

- 병리조직 소견 : 치근단부에서 농양의 형성을 볼 수 있다. 농양 주위의 육아조직에서 볼 수 있는 염증성 세포는 림프구, 형질세포, 호중구, 대식세포 등이 관찰된다. 농양강 내에는 호중구와 탈락상피세포의 괴사 소견이 농즙과 함께 나타난다. 병변부 주위의 치조골과 농양과 접해있는 치근에서는 흡수가 일어난다. 

 

(2) 만성 근단성 육아성 치주염 

① 치근단육아종 (Periapical granuloma)

 

▲ 치근단 육아종 (Periapical granuloma)

 

- 임상 소견 : 치근단 육아종은 치수염이 치근단 병변으로 진행할 때와 같이 유발요소가 적절할 때 발생한다. 이환치는 무수치 내지는 처치치아이거나 잔근상태의 치아이다. 이는 치수괴사 후에 발생하는 가장 흔한 병변으로, 증상 없이 천천히 진행하고, 대개 작은 크기의 병소를 형성한다. 그러나 이차감염으로 인해 병변이 갑자기 변할 수 있다. 자각증상은 없으며, 교합통과 타진통도 거의 없거나 있더라도 미약하다. 

- 방사선 소견 : 치근단에 경계가 명확한 타원 또는 원형의 방사선 투과상을 나타낸다. 

- 병리조직 소견 : 치밀 섬유결합조직으로 구성된 외측 피막과 중심의 육아조직으로 구성된다. 중심부에서는 종종 대식세포들이 분포되어 있다. 연조직 내에 림프구와 형질세포들이 있다. 모세혈관과 섬유모세포의 증식도 나타난다. 

 

② 치근단 낭종 (Periapical cyst)

- 임상 소견 : 치근단 육아종과 마찬가지로 이환치는 무수치, 처치치아 또는 잔근 상태이다. 이장상피는 치근형성 후 정상적으로 치근막에 잔존해있는 말라세즈 상피 잔사로부터 유래된다. 상피 잔사들은 치근단 육아종의 미약한 염증반응에 의해 자극되어 증식된다. 자각증상은 없으며 교합통과 타진통도 없다. 

- 방사선 소견 : 근단부에서 비교적 경계가 확실한 방사선 투과상을 나타낸다. 또한 낭종이 커지면 악골의 피질골이 얇아지며 팽창하는 경우도 있다. 치근단 낭종은 악골에서 가장 흔히 관찰되는 낭종이다. 

- 병리조직 소견 : 치근단 낭종은 농도가 짙은 단백질성 용액과 세포잔사를 함유하는 중심 내강과 그 주위를 둘러싸고 있는 치밀한 섬유성 결합조직으로 구성된다. 내강은 중층편평상피로 되어 있으며, 콜레스테롤 함유 대식세포의 응집이 흔히 관찰된다. 특히 낭종 발생 초기에 현저하다. 낭종 벽과 상피층은 형질세포와 백혈구의 미만성 침윤을 보인다. 이물 거대세포에 의해 둘러싸인 콜레스테롤 결정이 흔히 발견된다. 치근단 낭종은 보존적 적출술에 의해 치료된다.